'Naturapolis verplicht verzekeraar tot resultaat'

De naturapolis wordt al jaren kritisch beoordeeld, maar dat geeft een te eenzijdig beeld. Een recent bindend advies van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen legt nog eens vast wat in het debat steevast ondersneeuwt: bij naturadekking heeft de zorgverzekeraar geen inspanningsverplichting, maar een resultaatsverplichting. Hij moet ervoor zorgen dat de zorg waarop jij redelijkerwijs bent aangewezen ook daadwerkelijk beschikbaar is. Lukt dat niet via een gecontracteerde aanbieder, dan komt een niet-gecontracteerde aanbieder in beeld.

Beperking

In het maatschappelijk debat geldt de naturapolis vaak als het mindere product. De vrije artsenkeuze weegt voor velen zwaar, en wie kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder kan flink moeten bijbetalen. Maar die situatie is de uitzondering. Het overgrote deel van de verzekerde zorg loopt via gecontracteerde aanbieders, en juist daar zit de kracht die zelden wordt benoemd.

Beroep op overmacht door de zorgverzekeraar

Omdat het om een resultaatsverplichting gaat, slaagt een beroep op overmacht niet snel. Stopt bijvoorbeeld een unieke, gespecialiseerde aanbieder, dan moet de verzekeraar de continuïteit van zorg waarborgen, voor wie er al in behandeling is én voor wie er gebruik van wil gaan maken. Dat volgt rechtstreeks uit de Zorgverzekeringswet en de regelgeving van de NZa.

Grens

In de zaak die tot dit advies leidde, beriep de verzekeraar zich op een polisbepaling die de vergoeding beperkte tot het wettelijke NZa-tarief. Dat tarief dekte de behandeling in de Verenigde Staten niet. De commissie oordeelde dat die bepaling voor een andere situatie was bedoeld en hier naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar uitpakte. De volledige kosten moesten alsnog worden vergoed.

Het signaal is duidelijk: verzekeraars moeten proactief handelen en, als het misgaat, direct ingrijpen. Dat betekent dat ze voor naturaverzekerden soms een tandje moeten bijzetten.